ה פניקס חברה בע"מ ואח' נ' שהם אריה

פסק דין

בפני תביעה בסדר דין מהיר לתשלום סך של 2,054 ₪ ותביעה שכנגד לתשלום סך של 16,000 ₪, שתיהן על רקע טענות לחוב על רקע פוליסת ביטוח בריאות.

תמצית העובדות

התובעת הינה חברת ביטוח ובמסגרת פעילותה מתקשרת עם מבוטחיה גם בפוליסות ביטוח בריאות.

במהלך שנת 2000 בקשו הנתבע ובת זוגו, גב' סינתיה אדלר, להצטרף לתכנית ביטוח בריאות של התובעת ובעקבות זאת הופקה להם פוליסת ביטוח. על פי תנאי אותה פוליסת ביטוח, הפרמיה בה חויבו המבוטחים, הנתבע ובת זוגו, הייתה "פרמיה משתנה", דהיינו פרמיה אשר משתנית מדי שנה בהתאם לשינוי בגיל המבוטח.

במהלך חדש מרץ 2008 נתקבלה אצל התובעת בקשה לשנות את אופן חיוב הפרמיה בפוליסת הביטוח של הנתבע ובת זוגו לפרמיה בסכום קבוע. התובעת אישרה את הבקשה אך יישומה היה כרוך בהפקת פוליסת ביטוח חדשה, עם מספר חדש, לנתבע ולבת זוגו. פוליסת הביטוח החדשה הופקה באפריל 2008. הנתבע ובת זוגו שילמו את תשלומי הפרמיה כסדרם עד חודש יוני 2009. בחודש יולי 2009 חדל הנתבע מתשלום הפרמיה וביום 14.12.09 בוטלה פוליסת הביטוח.

טענות הצדדים והראיות

לטענת התובעת, מאחר ופוליסת הביטוח בוטלה בחדש דצמבר 2009, חייב הנתבע לשלם את תשלומי הפרמיה בגינה עד לביטולה ואלו מסתכמים בסכום התביעה, 2,054 ₪.

לטענת הנתבע, במהלך השנים בהם היה מבוטח אצל התובעת הוא חלה במחלת לב ונזקק לאשפוזים, טיפולים והשתלת קוצב לב. פניותיו במהלך תקופה זו לתובעת לקבלת פיצויים נדחו, למעט תשלום בודד וזעום של כ- 2,500 ₪, ולפיכך גמלה בליבו החלטה להפסיק את הביטוח. בחדש דצמבר 2007 נפגש הנתבע עם סוכן הביטוח, מר אלי ויקלמן (להלן: "הסוכן") והודיע לו על רצונו זה. באותה פגישה הובהר לסוכן כי באם לא תשלם התובעת לנתבע פיצוים בגין קוצב לב אשר הושתל לתובע בשנת 2003, תבוטל פוליסת הביטוח מיידית. ביום 13.2.08 הודיעה התובעת על דחיית הבקשה לפיצויים ולפיכך חייב היה הסוכן לפעול מיידית לביטול הפוליסה. הנתבע מדגיש כי תביעת התובעת בכלל מתייחסת לפוליסת ביטוח חדשה אשר הופקה באפריל 2008 ולה כלל לא הסכים.

טוען לפיכך הנתבע כי לא זו בלבד שאין לתובעת זכות לתשלום דמי פרמיה כלשהם ממנו בגין פוליסת הביטוח אשר בוטלה, אלא שעליה להשיב לו את תשלומי הפרמיה אשר גבתה ממנו מאז אפריל 2008 ובסך המגיע ל- 16,000 ₪.

גרסת התובעת נתמכה בתצהירה של גב' סמדר מועלם, עובדת התובעת, וכן בעדותו של הסוכן. גרסת הנתבע נתמכה בתצהירו הוא. בתום החקירות הנגדיות הסכימו הצדדים כי פסק הדין יינתן בלא שיוגשו סיכומים.

דיון

אין בין הצדדים מחלוקת על כך שבמהלך שנת 2000 נכרת בין התובעת לנתבע חוזה ביטוח, אשר במסגרתו, בין היתר, התחייבה התובעת להעניק לנתבע כיסוי ביטוחי ואילו הנתבע התחייב לשלם לתובעת את הפרמיה המוסכמת.

אין גם מחלוקת באשר לכך שהחל מיולי 2009 ואילך לא שילם הנתבע את תשלומי הפרמיה עד לביטול הפוליסה ואף לא על כך שבתקופה שמחדש אפריל 2008 ואילך שילם הנתבע לתובעת סך של כ- 15,000 ₪ בגין תשלומי פרמיה.

שתי מחלוקות עיקריות נתגלעו בין הצדדים על רקע זה: האחת הינה נוכח טענת הנתבע לביטול פוליסת הביטוח באפריל 2008 והשנייה הינה נוכח טענת הנתבע לפיה חויב בתשלומים עבור פוליסת ביטוח אותה לא בקש מעולם.

אשר לטענה בדבר ביטול פוליסת הביטוח, טוען הנתבע כי כך סוכם בפגישה שקיים בביתו עם הסוכן בדצמבר 2007 ומדגיש כי הדבר נבע מכעסו על התובעת, אשר לא שילמה לו פיצויים בגין הוצאות שהוציא בשנת 2003.

הסוכן, בעדותו, מכחיש את טענת הנתבע וטוען כי באותה פגישה כלל לא עלתה אפשרות ביטול הפוליסה. נהפוך הוא, לגרסת הסוכן בקשו הנתבע ובת זוגו להמשיך בביטוח אך הלינו על גובה תשלומי הפרמיה, שלכן פנה בעקבות זאת לתובעת בבקשה לשנות את החיובים לפרמיה בסכום קבוע (עמ' 11 בפרוט').

מחומר הראיות אשר בפני, מסתבר שבעקבות אותה פגישה הועברו לתובעת שתי בקשות בעניין הנתבע. הבקשה האחת הייתה לתשלום פיצויים לנתבע בגין השתלת קוצב אשר עבר בשנת 2003. הבקשה השנייה הייתה לשנות את חיובי הפרמיה לחיוב בסכום קבוע וזו הועלתה בשיחה בין הסוכן לבין מר אמנון פריאן, מנהל התחום אצל התובעת, ובעקבותיה גם הועברה בקשה כתובה של הסוכן (עדות גב' מועלם בעמ' 7 בפרוט' ועדות הסוכן בעמ' 11 בפרוט'). לא סביר בעיני שתוגש בקשה לשינוי חיובי הפרמיה כאשר הנתבע בכלל מבקש לבטל את פוליסת הביטוח, כטענתו.

עוד מסתבר כי בפועל המשיך הנתבע לשלם את דמי הפרמיה במשך למעלה משנה לאחר מכן, עד יוני 2009. עוד בחדש פברואר נודע לנתבע כי תביעתו לפיצויים נדחתה. לא סביר בעיני שהנתבע ימשיך לשלם את תשלומי הפרמיה כסדרם תקופה ארוכה כאשר לטענתו בכלל בוטלה פוליסת הביטוח. לטענת הנתבע נבע הדבר מחוסר תשומת לב, אך קשה לקבל טענה שכזו לחוסר תשומת לב לחיובים כספיים רצופים דווקא מצד נתבע אשר לטענתו חי מקצבת זקנה ומתקשה לממן ייעוץ משפטי (טענת הנתבע בתצהיר התומך בהתנגדות).

אם כך, בקשה כתובה לביטול פוליסת הביטוח אין, בקשות לשינוי הפרמיה מבטאות הבנה ברורה של הסוכן והתובעת בדבר המשך הביטוח, בקשה כלשהי של הנתבע לביטול הפוליסה לאחר שנדחתה תביעתו לתשלום גם אין, אבל המשך תשלום במשך חודשים יש ויש.